메디칼타임즈=최선 기자폐동맥고혈압 약제의 급여기준이 완화된지 1년 반. 임상 현장의 반응은 어떨까. 병용요법 사용에 다소 숨통이 틔였다는 점에선 긍정적인 반응이 나오지만 해외의 지침과는 다시 간극이 벌어졌다는 지적이 나온다.2022년 국내에서 급여기준을 완화하기 무섭게 유럽심장학회(ESC)와 유럽호흡기학회(ERS)가 새 지침을 내놓으며 진단 기준 및 병용요법의 문턱을 더 낮췄기 때문. 중등도에 상관없이 초기 다양한 약제를 함께 쓰는 적극 치료가 예후에 도움이 된다는 연구를 반영한 결과다.국내에서도 비슷한 목소리가 나오고 있다. 급여기준 개선이 사실상 증상 지표의 완화에 머물러 3개월의 시차를 두고 단독 요법 → 2제 → 3제로 넘어가야 하는 제약이 여전히 남아있다. 시각을 다투는 질환 특성 및 초기 적극적인 치료의 예후 개선 효과를 고려한다면 현행 국내 급여기준은 추가 보강이 필요하다는 뜻이다.장성아 삼성서울병원 순환기내과 교수는 폐동맥고혈압은 초기 병용을 통한 적극 치료가 예후에 직결된다는 점을 근거로 순차 병용의 개선을 주문했다.30일 장성아 삼성서울병원 순환기내과 교수는 폐동맥고혈압 급여기준 개선 이후 임상 현장에서 느끼는 변화에 대해 만족감과 아쉬움이 교차한다고 평했다.장 교수는 "이전엔 진단 기준이 엄격해 기준을 충족하기 어려웠고 이에 따라 병용이 쉽지 않았다"며 "유럽 가이드라인을 참고해서 해서 국내의 급여기준이 완화돼 병용요법의 혜택을 볼 수 있는 환자가 늘었다"고 말했다.그는 "문제는 아직도 고위험군을 제외하고는 초기부터 2제 요법을 쓸 수 없다는 것"이라며 "예전보다 완화된 기준이긴 하지만 여전히 약제를 추가하기 위해선 3개월 간격의 시차가 필요하다"고 지적했다.국내의 급여기준 완화는 WHO 기능분류를 IV단계를 III 단계 이상으로, 6분 보행거리를 300m 미만에서 440m 이하로, 운동부하심폐검사상 최대 산소 소비를 12mL 미만에서 15mL 이하로 변경하는 등 증상 지표 완화에 초점을 모으고 있다.폐동맥고혈압 약제의 병용을 위해선 단독요법으로 3개월 이상 투여 후 임상적 반응이 충분하지 않을 때 WHO 기능분류 등의 특정 소견을 만족한 이후 추가가 가능하다. 3제 역시 2제 요법의 3개월 투여 후 임상적 반응이 충분하지 않을 때 가능하다.엄밀히 말해 급여기준 개선은 병용요법의 대상자를 늘리는 방향일 뿐 초기부터 병용요법을 쓰도록 하는 방향의 개선은 아닌 것. 반면 세계적인 연구 동향은 초기 병용의 효과에 초점을 맞추고 있다.장 교수는 "일반인들이 생각하기에는 3개월 정도를 기다려 약제를 추가하는 게 큰 이슈가 아닐 수 있지만 임상적으로는 그렇지 않다"며 "특히 RCT 연구에서 초기부터 2제로 치료한 경우, 단독 요법으로 치료한 경우 2제 투약군의 생존율이 높고 사건 발생률이 낮은 걸로 나온다"고 설명했다.그는 "해외에서 진행된 AMBITION 임상은 암브리센탄과 타다라필 병용의 효과를 각 성분 단독 투약과 비교했다"며 "임상 참가자들은 경미한 환자부터 중등도였는데 중증이 아닌 환자들에서도 병용이 단독 요법보다 효과적이었다"고 강조했다.이어 "아직 기전이 밝혀진 것은 아니지만 중등도에 상관없이 초기 적극적인 치료가 예후를 개선하는 원리는 혈관의 변형이 과도하지 않을 때 이를 억제하기 때문으로 추측된다"며 "초기는 혈관벽이 두꺼워지는 것으로 시작하지만 이후엔 혈관벽이 망가지고 이런 경우 손쓰기 어렵게 된다"고 지적했다.실제로 장 교수는 새로운 폐동맥고혈압 약제가 추가되는 시점을 기준으로 환자의 생존율을 비교한 연구를 진행한 바 있다. 국내 데이터 역시 약제의 추가 여부가 생존율에 결정적인 영향을 미쳤다.장 교수는 "국내에서 3제 병용이 가능해진 것이 5년 정도밖에 안돼 2제와 3제의 효과를 비교하기엔 조금 이르다"며 "체감상으로는 최근 진단돼 3제를 처방한 경우 더 빨리 좋아지는 느낌이 있고, 이전에 공개된 주요 임상들에도 한국인 환자가 다 같이 참여했기 때문에 서양 연구 결과와 크게 다르지 않을 것으로 본다"고 밝혔다.그는 "2022년 ESC·ERS는 경증부터 중등도 환자에 ERA, PDE5i의 초기 병용을 권장하고, 고위험군에는 프로스타사이클린 유사체를 포함한 3제 병용 치료를 고려하라고 제시했다"며 "초기부터 적극 치료해 환자 예후를 개선하면 총 사회적 비용의 발생도 줄일 수 있다는 관점을 보건당국이 인식해줬으면 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자교착성 심낭염에서 심낭제거수술을 시행할 경우 수술 전 심장CT검사에서 석회화 수치(Calcium Score)가 '낮은 환자'가 높은 환자보다 수술 예후가 불량하다는 연구 결과가 나왔다.심혈관질환에서 석회화 수치는 일반적으로 병이 진행되거나, 만성화된 상태를 의미해서 특히 혈관질환에서는 고위험군으로 분류하게 된다.  이 때문에 엑스레이(X-ray) 검사에서 심낭의 심한 석회화가 보이면 심낭염의 악화 정도가 심하다고 평가할 뿐 아니라, 일부 연구에서는 나쁜 예후와도 관련 있다고 보고됐다.그러나 이번 연구에서 심장CT를 이용하여 보다 정밀하게 칼슘의 분포와 정도를 구별했을 때, 석회화 수치가 '낮은 환자'가 오히려 수술 후 증상 개선이 늦고, 재입원 빈도 역시 높은 것으로 나타나 새로운 관점을 제시했다.삼성서울병원(원장 박승우) 순환기내과 장성아 교수는 심장외과 정동섭 교수, 영상의학과 김성목 교수와 함께 성균관의대에 재학중인 이영현 학생을 지도해 국제심장학회지(International Journal of Cardiology, IF=3.5) 최근호에 교착성 심낭염 수술의 예후를 가늠하는 지표로 '석회화 수치 모델'을 제시했다.교착성 심낭염이란 심장을 감싸는 주머니 모양의 얇은 막(심낭) 두 겹이 서로 들러 붙는 질환을 말한다. 심낭에 염증이 발생했다가 가라앉는 과정에서 흉터 마냥 심낭이 딱딱해지고, 두꺼워지면서 생긴다.이러한 심낭이 심장근육의 움직임을 방해하기 때문에 호흡곤란, 부종, 반복적 흉수 등의 증상을 유발한다. 병이 더 진행하면 다장기 부전을 일으키는 경우도 있다.염증이 생긴 심낭은 약물치료를 우선하고, 이에 반응하지 않으면 심낭제거수술을 해야 한다. 심낭제거수술은 흉터 제거처럼 심장근육에서 심낭을 박리해야 하기 때문에 수술 난도가 높다.하지만 어렵게 수술한 후에도 흉터를 제거한 자리에 다시 흉터가 생기기도 하고, 염증이 재발하거나 주변 혈관들과 유착으로 출혈도 빈번해 임상현장에서 의료진들의 고민이 컸다.이 환자군들은 수술 후 증상 호전이나 심부전 재발 빈도가 환자마다 달라서 예측이 힘들었는데, 기존에는 석회화 정도가 심하면 예후도 더 나빠진다고 생각했다.그러나 수술을 시행했던 심장외과 정동섭 교수는 석회화 병변을 가진 환자가 오히려 심장과 잘 분리되어 완전하게 제거가 쉽다는 경험을 공유하였고, 경과 수술 이후 내과적 치료과정에서도 석회화가 적은 환자들이 재발이나 재입원 빈도가 많은 경험을 하였다. 이로부터 연구에 대한 아이디어가 시작되었다.연구팀은 2010년부터 2020년 사이 삼성서울병원에서 심낭제거수술을 받은 환자 98명을 대상으로 수술 전 CT검사에서 확인한 석회화 수치를 분석했다.전체 환자를 대상으로 평균 172주 동안 추적관찰하는 동안 석회화 수치가 높은 환자가 수술 이후 심부전 등 심혈관계 질환으로 이어지는 빈도가 오히려 적었다.심낭제거수술 후 심부전으로 인한 재입원율은 25% 였는데, CT에서 측정한 수술전 심낭의 로그 보정 석회화 수치 7.22를 기준으로, 이보다 높은 환자는 수술 후 심혈관질환 발생 위험이 10% 낮았다. (상대 위험비율 40%).칼슘 수치를 기준으로 낮은 그룹(37명)과 높은 그룹(61명)으로 재분류 하였을 때도 비슷한 경향을 보였다. 낮은 그룹 환자에서는 43.2%(16명)이, 높은 그룹에서는 14.7%(9명)에서 심혈관질환 발생이 보고됐다.이러한 결과에 연구팀은 교착성 심낭염의 활동성 염증 시기가 완전히 끝난 완벽한 만성 상태인지, 아직 염증세포가 활동하고 있는지에 따라 달라진 것으로 풀이했다.  상대적으로 석회화 수치가 높은 환자는 교착성 심낭염이 완전히 만성화됐다고 볼 수 있는 만큼 수술로 제거하는 이점이 뚜렷한 반면, 낮은 환자의 경우 아직 일부 염증세포가 활동하고 있는 상태로 수술 이후에도 염증 세포가 재활성화하거나 섬유화가 진전되었기 때문으로 추정했다.장성아 교수는 "심낭제거수술은 교착성 심낭염을 상당수에서는 완치에 가깝게 호전시킬 수도 있다. 다만 예후를 예측하기 어려운 측면이 있다는 게 극복해야 할 과제"라며 "이번 연구가 수술 후 예후를 예측하는 데 도움이 될 것으로 기대한다"고 말했다. 

메디칼타임즈=최선 기자 폐동맥고혈압의 치료가 어려웠던 건 어쩌면 약물 자체의 태생적 한계에서 기인했을지 모른다. 폐동맥고혈압 치료에는 프로스타사이클린 계열의 약물이 중요한 역할을 했지만 투여 경로상의 한계가 분명했고 부작용 우려도 뒤따랐다. 출시된 약제들이 주사제나 흡입제로 한정돼 있어 환자의 삶의 질 저하는 불보듯 뻔했기 때문이다. 흡입제는 한번에 10분에서 20분 동안을, 하루에 6번 흡입해야 했다. 주사제 역시 주사팩을 달고 있어야만 했다. 프로스타사이클린 자체의 반감기가 짧고 흡수율이 낮다는 한계가 일상 생활의 불편을 넘는 삶의 질 저하를 불러왔고 이는 치료 자체를 포기하는 역효과로 이어지기도 했다. 사실상 폐동맥고혈압 환자들에게 경구용 제제는 '꿈의 약'으로 통한다. 그리고 이들의 꿈이 최근 경구용 제제 업트라비(성분명 셀렉시팍) 출시로 현실화됐다. 임상 연구자로 참여한 삼성서울병원 순환기내과 장성아 교수를 만나 한독이 출시한 악텔리온의 폐동맥고혈압 신약 업트라비정에 대해 자세히 알아봤다. 경구용 업트라비, 삷의 질·치료 효과 'UP' 폐동맥고혈압은 폐혈관의 저항이 증가해 심각할 경우 사망에 이르게 되는 희귀질환이다. 2003년 발표된 연구에 따르면 진단 후 평균 생존기간이 2~3년인 것으로 보고된 바 있다. 폐동맥고혈압 치료는 폐동맥고혈압 환자들이 일반적으로 정상인보다 프로스타사이클린의 수준이 낮다는 점에 착안, 체내의 프로스타사이클린의 수치를 높이기 위한 프로스타사이클린 유도체 치료 방법이 활용된다. 치료제는 주로 주사제로 정맥 투여하거나 흡입제로 흡입하는 방식이 있지만 문제는 프로스타사이클린 성분 자체의 짧은 반감기와 낮은 흡수율이 발목을 잡고 있다는 점. 이를 개량한 업트라비는 프로스타사이클린수용체만 겨냥해서 만들어진 합성 약물로 대사되는 과정에서 생기는 물질이 다시 활성화되며 장기적인 효과를 가진다. 장성아 교수는 "프로스타사이클린 흡입제나 주사제 모두 반감기가 너무 짧아 흡입제의 경우 10분 동아 하루 6번 흡입을 해야 하고, 주사제는 주사팩을 달고 있어야 한다"며 "이는 모두 일상 생활에 불편을 초래하고 결국 치료 효과 저해의 악순환으로 이어졌다"고 지적했다. 실제로 2013년 The Journal of Heart and Lung Transplantation에 발표된 논문에서는 REVEAL registry에 등록된 환자들이 충분히 치료되고 있는지를 조사한 바 있다. 폐동맥고혈압과 관련되어 사망한 모든 환자 중에서 약 44.1%는 비경구용의 (parenteral) 프로스타노이드 치료를 받지 못한 것으로 발표됐다. 또한 사망 6개월 전 기능분류 Ⅳ 였던 폐동맥고혈압 환자 중에서도 32.6%는 이러한 비경구용의 프로스타노이드 치료를 받지 못했다. 폐동맥고혈압 치료에서 중요한 역할을 하는 것으로 이미 알려져 있는 프로스타사이클린 계열의 약물이 이처럼 충분히 사용되지 못하고 있는 이유는 지금까지 출시된 프로스타사이클린 계열 약물이 가진 투여경로상의 한계가 지목되고 있다. 장성아 교수는 "반면 업트라비는 합성 물질로 프로스타사이클린수용체에 작용자 역할을 하며 체내에서 대사된 물질이 다시 작용자 역할을 해 반감기가 길다"며 "기존 프로스타사이클린 제제보다 훨씬 긴 반감기와 함께 높은 체내 농도를 유지한다"고 강조했다. 경구용 업트라비의 경우 긴 반감기를 통해 하루 2번 복용만으로도 충분해 흡입제와 주사제 대비 삶의 질 측면에서 개선이 확실하다는 것. 복용편의성과 복약순응도의 개선은 곧 치료 효과로 이어진다. 임상에서 확인한 낮은 부작용 프로스타사이클린 약제 대비 상대적으로 낮은 부작용도 장점으로 꼽힌다. 장 교수는 "업트라비 정은 전세계에서 총 1000명이상의 환자들을 대상으로 임상시험을 시행했다"며 "국내에서도 삼성서울병원을 비롯한 주요 몇개 센터들에서 연구에 참여했다"고 밝혔다. 그는 "3년이상 진행된 연구결과 업트라비를 복용한 환자들은 복용하지 않은 환자 (대조군) 대비 임상적 악화를 적게 일으켰다"며 "이는 합성물질이 타겟 수용체에만 작용하게끔 디자인됐다는 점에서 부작용이 적은 것으로 판단된다"고 설명했다. 실제로 총 1,156명의 폐동맥고혈압 환자를 대상으로 한 임상시험 결과, 업트라비 병용 투여군은 위약군에 비해 사망 또는 이환의 상대적 위험이 40% 감소했다. 또 기존 엔도텔린 수용체 길항제와 포스포디에스터라제-5 억제제 계열의 폐동맥고혈압 치료제를 복용 중인 환자에서도 업트라비 병용 투여한 임상시험 결과, 사망 및 이환 위험이 감소한 것으로 나타났다. 장성아 교수는 "업트라비는 기전상 프로스타사이클린 제제 대비 장점이 많고 순차적 3제 병용요법에도 보험급여가 인정된다"며 "엔도텔린수용체 길항제와 포스포디에스터라제-5 억제제를 사던 환자가 치료 효과가 충분치 않을 경우 추가로 업트라비를 투여해도 급여가 인정된다는 점에서 치료 옵션이 늘은 셈이다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자"일반적인 심혈관질환 치료만으로는 부족하다. 심장이 멎은 환자 즉, 심각한 중증 환자까지도 살려내는 것이 3차병원 심장혈관센터의 역할이다." 심장혈관센터 공동 센터장인 김영욱 교수(좌)와 오재건 교수(우)는 이번 심포지움을 함께 추진했다. 삼성서울병원 심장혈관센터 김영욱 센터장(혈관외과)은 내달 1일(토) 삼성서울병원 본관 대강당에서 열리는 '삼성-메이요 중증 심장질환 관리 심포지움'에 대해 소개하며 이 같이 말했다. '삼성-메이요 심포지움'은 지난 2008년 미국 메이요클리닉(Mayo Clinic)과 국제협력병원 협약을 체결한 이후 매년 열리는 학술 행사로 올해 주제는 '중증 심혈관 치료'. 즉, 죽음의 문턱 앞에 있는 중환자의 생존율을 어떻게 높일 수 있을가에 대해 다룬다. 김 센터장은 "과거의 의술로는 죽을 수 밖에 없었던 환자들이 최근 의료기술이 발전하면서 생존율이 높아지고 있다"면서 "이번 심포지움은 생존율 95%의 환자를 어떻게 하면 98%로 끌어올리는가에 대해 논의하는 자리가 될 것"이라고 설명했다. 그는 "이 같은 학술 행사는 중증 심혈관질환자의 치료에 대해 함께 고민함으로써 중환자 치료의 질을 한단계 업그레이드 할 수 있는 계기가 될 것"이라고 전했다. 이번 심포지움 주제를 정한 오재건 교수(삼성서울병원 심장혈관센터 공동센터장, 메이요클리닉 순환기내과 교수)는 "중증 심장질환자에 대한 치료법이 발전하고 있으며 심각한 심혈관 환자의 치료에 대한 중요성이 강조되고 있다"고 말했다. 그는 이어 "메이요클리닉의 경우 중증 심혈관 환자만을 관리하는 별도의 팀을 구성할 정도로 관심이 높다"면서 "이번 심포지움을 통해 국내 의료진도 이 같은 추세를 접할 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 이번 심포지움은 오재건 교수 강의 이외에도 메이요 클리닉의 Juan Pulido교수가 수술 후 회복단계에서의 집중치료의 중요성과 노하우에 대해 소개하고 이어 패혈증 관리의 최신지견도 발표한다. 이어 심근경색 치료의 대가로 유명한 Henry Ting 교수는 '어떻게 하면 급성심근경색 치료의 질을 높일 수 있을 것인가'에 대해 강의하고, 이스라엘 텔아비브 메디컬 센터의 Yan topilsky교수는 아직 국내에서는 생소한 보조인공심장(LVAD) 수술에 대해 소개한다. 또 성균관의대 박승정 교수는 부정맥 관리에 대해 , 장성아 교수는 심부정맥혈전증(DVT) 관리와 심각한 폐부종 혈전증 치료법에 대해 각각 발표한다. 이어 최승혁 교수는 난치성 고혈압의 새로운 치료법으로 부각되고 있는 신장신경차단술(Renal Denervation)에 대해, 울산의대 고윤석 교수는 심부전 환자의 환기보조의 중요성을 각각 강의한다. 오 교수는 "현재 세계의 중증 심장질환 치료 기술이 어디쯤 와있는지 접할 수 있는 좋은 기회"라면서 "대학병원 교수들 뿐만 아니라 1차 의료기관 의료진에게도 흥미로운 주제가 될 것"이라고 했다. 그는 이어 "앞서 메이요 클리닉 사례에서 언급했듯이 중증 심혈관 환자는 단일 진료과가 아닌 팀워크가 중요하다"면서 "그런 의미에서 이번 심포지움에 심장내과는 물론 외과, 호흡기내과, 마취과 의료진을 두루 초청했다"고 전했다. 또한 김영욱 센터장은 "심장혈관센터의 비전 중 하나가 중증 심장질환자의 생존율을 높이는 것"이라면서 "센터가 한단계 업그레이드 하려면 이 부분이 중요하다"고 말했다. 그는 이어 "특히 최근 고령화시대로 접어들고 식습관이 서구화되면서 심장질환으로 인한 사망율이 증가할수록 심장혈관센터의 역할이 커질 것"이라고 내다봤다.

메디칼타임즈=이창진 기자 개원의와 봉직의, 전공의 등 300여명이 어린이병원 1, 2 강의실을 가득 매웠다. "개원의단체 연수강좌에서 찾을 수 없는 무엇인가 있다." 서울대병원 순환기내과(분과장 손대원) 주최로 4일 어린이병원에서 열린 '개원의와 전공의를 위한 순환기학 강좌'에 참석한 개원의와 봉직의 300여명은 시종일관 진지하게 강의를 경청했다. 이번 연수강좌는 고혈압과 협심증 약물요법에서부터 심장 초음파와 심방세동 영상기법까지 다양한 분야의 최신지견으로 진행됐다. 서울의대 내과 김상현 교수(보라매병원)는 "심혈관질환 발생과 악화를 예방하기 위해서는 이상지질혈증 조절이 필수적"이라면서 "이상지질혈증 치료지침과 일차치료 스타틴 약물요법 등 개원가의 궁금증을 중심으로 설명했다"고 전했다. 고혈압 치료의 새로운 치료법으로 대두되는 '경피적 대동맥 판막치환술'(TAVI) 강연도 주목을 받았다. 서울의대 내과 구본권 교수는 "TAVI는 도관을 이용해 판막 위치까지 전달할 수 있을 정도의 크기로 압축시킨 대동맥판막을 삽입, 거치시키는 시술"이라며 "서울대병원 등에서 시행중이지만 향후 표준치료로 자리 잡을 것"이라고 강조했다. 이번 강좌의 또 다른 특징은 강사진의 순혈주의를 과감히 깨뜨렸다는 점이다. 건국의대 유규형 교수와 연세의대 신동호 교수, 성균관의대 장성아 교수, 단국의대 이명용 교수 등 타 대학 교수진이 전체 강의의 30%를 차지했다. 특히 성균관의대 내과 장성아 교수의 경우, MRI를 활용한 심혈관 1200 증례의 설문결과와 영상기법을 활용한 환자 진료시 주의사항 등 개원의 눈높이를 맞춘 실전강의로 눈길을 끌었다. 연수강좌에 참석한 동인내과 강경원 원장은 "구의사회 강좌에서 심혈관 치료 MRI 활용 방안을 들을 수 있겠느냐"며 "새로운 치료경향을 알면 대형병원과 의뢰 회송 및 환자 신뢰 구축에도 큰 도움이 될 것"이라고 만족감을 표시했다. 주제별 강의를 마친 강사들이 한 자리에 모여 참석자들의 질의 응답에 답하고 있는 모습. 한 봉직의도 "대학병원에 비해 병의원이 약물요법과 술기에 대한 전문성이 떨어지는 게 사실"이라고 전하고 "서울대병원답게 폭넓고 깊이 있는 강연으로 진행된 점이 인상적"이라고 평가했다. 강좌를 총괄한 손대원 분과장은 "개원의들이 진료에서 활용할 수 있는 실질적인 강연에 초점을 맞췄다"면서 "강사진도 서울대병원에 국한하지 않고 전문성을 겸비한 다양한 전문가를 섭외했다"고 밝혔다. 손 분과장은 이어 "병원 지원비로 연수강좌를 진행하다보니 하반기 강좌는 어려울 것 같다"고 전하고 "개원가의 현실을 감안할 때 등록비(당일 6만원) 인상도 쉽지 않다"고 덧붙였다. 이번 연수강좌는 서울의대 심장연구소와 의사협회 후원으로 참석한 개원의와 봉직의에 연수평점 5점이 부여된다.